viernes, 8 de junio de 2012

¡Inútil HDL! (e importancia del colesterol total)

Finalmente esta semana pasada me dieron los resultados de la analítica de la revisión médica. Esta vez sí que no se puede decir que los resultados son ambiguos, como los del año pasado, y sí que se nota mi dieta alta en grasas saturadas y lácteos (mantequilla y quesos curados de leche cruda, sobre todo), y la reducción en libación de Voll-Damm:
  • Glucosa: 94 → 101 mg/dl.
  • Colesterol total: 281 → 332 mg/dl.
  • Colesterol HDL: 68 → 110 mg/dl.
  • Triglicéridos: 140 → 79 mg/dl.
  • Ácido úrico: 6'1 → 5'9 mg/dl.
Achaco la reducción de triglicéridos tanto a la moderación en consumo de carbohidratos como a la reducción en el de cerveza, aunque esta última no ha tenido mayor efecto en el ácido úrico. En cuanto a la glucosa... bueno, tendré que volver a controlar el nivel de glucemia, por si acaso, aunque lo más seguro es que haya sido un espúreo por haber cenado el día antes de los análisis algo pegado a la hora de ir a dormir. También estar reduciendo los carbohidratos de más podría tener este efecto con la glucemia en ayunas.


Respecto al colesterol, los marcadores se han movido al margen óptimo:  CT/HDL=4'13 → 3'02 (bueno menor a 5, óptimo menor a 3'5) y TG/HDL=2'05 → 0'72 (bueno menor a 2, óptimo menor a 1). El problema es, ¿qué ocurre si el colesterol HDL no es tan bueno como nos habían hecho creer?


Variaciones genéticas y HDL

Colesterol HDL en plasma y riesgo de infarto de miocardio: un estudio Mendel-aleatorizado.  Benjamin F Voight et alter.
Algunos mecanismos genéticos que elevan el colesterol HDL en plasma no parecen reducir el riesgo de infarto de miocardio. Estos datos ponen en duda el concepto de que elevar el colesterol HDL sanguíneo se traduzca en una reducción del riesgo de infarto de miocardio.

En este estudio comprobaron el nivel de incidencia de infartos de miocardio en personas con el alelo LIPG 396Se y en personas sin él. Este alelo (mutación) da lugar a una concentración media de colesterol HDL en la población que lo tiene mayor que en la población que no lo tiene. Por tanto si hubiese protección directa del HDL, debería a su vez el primer grupo (con este alelo) tener una menor incidencia de infartos de miocardio respecto al segundo grupo (sin este alelo): en la realidad no hay diferencia.

¿Debemos dejar de alegrarnos de tener el HDL alto, bajar a la realidad, y arrimar el hombro para mejorar las cuentas de las farmacéuticas deglutando estatinas sin protestar? Pues no, salvo que seas accionista y tengas que dar ejemplo, o no te importe terminar dolorido e imbécil. Entonces... ¿qué significa el estudio?: pues que cuando, en el futuro, te ofrezcan mutarte tu propio par de alelos relacionados con el HDL por un par de relucientes LIPG 396Se, di que no y no gastes un duro.

A todo esto, no es la primera vez que conseguir la elevación del HDL por métodos no dietéticos tiene consecuencias inesperadas: el gran fiasco del maravilloso torcetrapib, reduciendo LDL y aumentando tanto el HDL como la mortalidad.

Volviendo al estudio sobre variaciones genéticas, éste no hace NADA por dilucidar si la elevación mediante intervención dietética tiene los mismo efectos, por lo que la segunda frase del comentario sobre la duda en la elevación del HDL es intrascendente: yo, aparte de no estatinizarme,  tampoco tenía pensado mutarme. Lo que sí es previsible es que el incremento de HDL sea un marcador de una mejor alimentación y por tanto, sí, del menor riesgo cardiovascular asociado (ver la opinión de Mark Sisson y Paul Jaminet al respecto): supongo que no es algo que desees concluir si dependes, supongo, de la financiación de las farmacéuticas.

Esta discordancia genética versus enfermedad (longevidad) , tampoco es la primera vez que se encuentra.

Fenotipo y genotipo de lipoproteínas únicos asociados con longevidad excepcional. Nir Barzilai et alter. (Artículo comentado por Dr. BG.)
Este estudio demuestra, hasta donde nos consta por primera vez, que familias con longevidad excepcional tienen tamaños marcadamente grandes de sus partículas HDL y LDL, lo cual ocurre mayormente independiente de los valores absolutos de lipoproteínas y apolipoproteínas.
Como apoyo de la relación causal entre tamaños de las lipoproteínas y las enfermedades relacionadas con el envejecimiento, los descendientes tienen significativamente menos hipertensión y enfermedad cardiovascular, y los tamaños de sus lipoproteínas discrimina entre aquellos con y sin estas afecciones.
Va a ser no sólo qué cartas te han tocado, sino también cómo las alimentas...


Dado que por tanto, también podemos preguntarnos si en realidad el colesterol HDL habrá que estudiarlo también más por lo menudo, como finalmente ya se hace con el colesterol (ahora analizando sus lipoproteínas portadoras), indagaremos en sus tipos y tamaños.


Tipos de HDL según proteínas

Apolipoproteína C-III como un modulador potencial de la asociación entre colesterol HDL y la incidencia de enfermedad coronaria.
Separando el colesterol HDL según apoC-III se identificó dos tipos de HDL con asociaciones opuestas respecto al riesgo de enfermedad cardiovascular. Los efectos proaterogénicos de la apoC-III, como componente del VLDL y el LDL, pueden extenderse al HDL.

En este estudio epidemiológico separan los efectos de HDL según su tipo, portadores de la proteína apoC-III o no, concluyendo que el aumento de HDL será malo en caso de que sea del tipo apoC-III: cuanto más, más riesgo de enfermedad cardiovascular, como queda patente en la gráfica del estudio.

Riesgo relativo (tras ajuste multivariable) respecto a la quinta parte de la población con menor HDL, HDL con apoC-III o HDL sin apoC-III. Original, comentando las variables de ajuste: aquí.
¿Debemos por tanto dejar de ilusionarnos con los aumentos de HDL, dado que podría ser del tipo equivocado? Bueno, para contestar esto habrá que mirar quiénes son los que tienen más papeletas de tener sus lipoproteínas HDL cargadas con la apoC-III:
  • Uno de los autores ha comentado que aquellos con sobrepeso son los que tienen mayor cantidad de apoC-III en sus HDL, y que adelgazar lleva consigo su reducción.
  • En otro estudio epidemiológico se comenta la relación de la cantidad de apoC-III con los triglicéridos elevados, pero no queda claro que sea en el contenido en el HDL.
  • Un estudio de intervención comparativo entre dieta alta en carbohidratos (65% de las calorías) y dieta alta en grasas (65% de las calorías, con una relación grasas poliinsaturadas a grasas saturadas de 0'4), con 20% de calorías de proteínas las dos, resultando en cantidades similares de apoC-III en HDL de tamaños grande (HDL1) y mediano (HDL2), y mayor cantidad para la dieta alta en carbohidratos en el caso de tamaño pequeño (HDL3)...
Pues yo, de este berenjenal, no me atrevo a concluir nada, aunque el último, parece favorecer la dieta alta en grasas (a pesar de ser alta —sin saber la cantidad de monoinsaturadas, un máximo del 29%— en grasas poliinsaturadas) frente a alta en carbohidratos.

Bueno, en realidad la pregunta es: ¿qué tipo aumenta una dieta rica en grasas? Me gustaría deciros que del apoC-III... pero lo que he encontrado sólo mide las cantidades de dichas proteínas en general, no sé en qué partículas, aunque sí se obtienen datos interesantes sobre aumento de HDL en dichas dietas, corroborado en estudios más recientes.

Vamos a ver los que se puede deducir de los tamaños de las lipoproteínas HDL en relación con la enfermedad cardiovascular sin mirar el apoC-III.


Tipos de HDL según tamaños

No sólo las partículas de LDL se pueden separar en tamaños (precisamente el cociente TG/HDL nos sirve para intentar atisbar si estamos del lado seguro de partículas LDL grandes y por tanto menos propensas a oxidarse y glicarse —curioso cómo envenenarse con estatinas consigue reducir el tamaño de las partículas LDL—), sino que las de HDL las hay también en varios tamaños: también son mejores cuanto más grandes (HDL2, de tamaño mayor, mejor que HDL3, de tamaño menor —curiosamente incluso los venenos pueden tener algún efecto positivo, como aumentar el HDL2—).

Adivinad qué tipo de alimentación consigue aumentar la proporción de HDL2 sobre HDL3: dieta alta en colesterol y grasa saturada. Para ver cómo de mal les va a los que hacen caso del consejo anticonvencional, echad un vistazo a esta entrada de Dr. B G, por ejemplo.


Colesterol total: ¿sirve para algo?

Dado que poniéndose pesimista, nunca sabremos exactamente la composición y tamaño de nuestro colesterol HDL sin medirlo... ¿deberíamos plegarnos a los consejos oficiales de mantener el colesterol total bajo? Supongo que no sería tan difícil, porque habría al menos varias estrategias:
  • Reducir grasas saturadas y aumentar las monoinsaturadas: seguramente sí funcione un poquillo... de paso que se carga el aumento de HDL.
  • Reducir el consumo de lácteos: estos tienen una tendencia especial a subir el colesterol total... y en el caso de los fermentados a aumentarte la vitamina K2.
  • Aumentar el consumo de colesterol: puede que no le funcione a todo el mundo, pero el aumento del consumo de colesterol reduce su producción en el hígado, llegando a dar unos valores en sangre menores a los obtenidos sin su consumo.
De todas formas, la pregunta realmente importante es, ¿para qué hacerles caso?

Veamos por ejemplo un estudio resaltado por Peter de Hyperlipid, siguiendo a 52.087 noruegos sin enfermedad cardiaca previa durante 10 años, llegó a la siguiente evaluación de riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en función del nivel de colesterol en sangre:
Ratio de riesgo (tras ajuste multivariable) de mortalidad por enfermedad cardiovascular (figura 3 del estudio)
Dado que 5mmol/l=193mg/dl, 6mmol/l=232mg/dl y 7mmol/l=271mg/dl, parece que en mujeres ocurre lo que ya os vengo avisando: es mala idea (¿estupidez?, bueno, no la de quien esté desinformado... que no tiene la culpa) bajar el colesterol.

¿Qué ocurre con los hombres? Pues parece que la tendencia es a empeorar con valores altos de colesterol y por tanto permitirse el lujo de tener más de 271mg/dl de colesterol es pillar boletos de más para irse al otro barrio... aunque como veis bajar de 193 tampoco parece buena idea. ¿Qué diferencia cualitativamente este gráfico del primero de esta entrada sobre HDL?
  • La ratio de riesgo es una medida estadísticamente más elaborada y compleja.
  • Los intervalos de confianza del 95% (sacrificando ligeramente rigor por legibilidad, digamos que si repitiésemos los estudios en 1.000 poblaciones distintas de igual tamaño y comportamientos, cerca de 950 darían resultados dentro de dichos intervalos, y unos 50 fuera de ellos), que tienen en cuenta la variabilidad de los datos, incluyen todos el resultado neutro 1'0, es decir, no está claro que sí sea peor tener 280 o 190mg/dl de colesterol que tener 213mg/dl (5'5mmol/l); en la figura sobre HDL los resultados para HDL y HDL sin apoC-III más elevados (quintil superior) no incluye el resultado neutro, es decir, hay indicio estadísticamente fuerte de que dichos valores son protectores.
  • Pudiera ser que 52.087 personas sean pocas para en sólo 10 años llegar a resultados concluyentes y que con una población mayor los intervalos de confianza ya no incluyesen al resultado neutro, 1'0. Volved a leer la frase anterior:  ¿realmente creéis que merece la pena estinizarse uno por algo que necesita seguir a más de 52.087 personas por más de 10 años para potencialmente mostrar un resultado convincente? Y más como si éstas fuesen caramelos y no tuviesen efectos adversos.
[Añadido el sábado 9 de junio del 2012; sí al día siguiente] Bueno, está claro que no conviene apurarse en darle al botón de publicar, so pena de dejarse atrás cosas potencialmente trascendentes. Ya más de una vez os he preguntado si preferiríais moriros de un ataque al corazón o de alguno otra cosilla, como cáncer por ejemplo. Pues bien, la razón de que no haya que obsesionarse con el colesterol total no viene de la anterior gráfica del riesgo de mortalidad cardiovascular, sino de esta otra del riesgo de mortalidad por cualquier causa:

Ratio de riesgo (tras ajuste multivariable) de mortalidad por cualquier causa (figura 2 del estudio)
Mujeres: fijaos en el intervalo de confianza de la mortalidad total para vosotras con colesterol mayor a 7mmol/l=271mg/dl. ¿Aún creéis que es buena idea ir a bajar el colesterol?

Hombres: sí, puede que para hombres el óptimo para colesterol total a ciegas (sin mirar HDL) estuviese entre 200 y 240mg/dl. Yo personalmente mientras no vea estas gráficas particularizadas para aquellos con CT/HDL entre 3'5 y 2'5, pues ni caso.


Conclusión

Lo más peligroso en el siglo XIX y anteriores, era caer enfermo y que llamasen a varios médicos: podías morir desangrado de tanta sangría.

Lo más peligroso hoy en día es pensar que la medicina moderna no está corrompida por los intereses bastardos de las farmacéuticas de medicar inútilmente a personas sanas.

¿Voy a ir al médico de cabecera (o en su defecto al cardiólogo) con mi analítica?: pues la verdad, no estoy enfermo que yo sepa, y me veo joven para hacerme un escáner para obtener la puntuación de calcio de mis arterias coronarias... estando sano... y suponiendo que consigo que me hagan caso para que no intenten medicarme sin estar enfermo y punto.

Otro día volveré sobre las estatinas... no sin antes recordaros su asociación con el cáncer: este estudio, éste, éste, éste, éste o éste.